Een nieuwe MRI-techniek onthult aanzienlijk volumeverlies in de grijze stof, bij patiënten met primaire progressieve multiple sclerose (PPMS). Deze afwijkingen worden normaal gedetecteerd op een standaard MRI. Dit biedt mogelijk essentiële inzichten voor klinische besluitvorming, suggereert een nieuwe studie.
Door: Nancy A. Melville.
Het onderzoek werd 30 mei j.l gepresenteerd tijdens de jaarlijkse bijeenkomst van het Consortium van Multiple Sclerose Centra (CMSC) 2019 in Seattle.
“Hoewel het gebruik van conventionele MRI voor MS-patiënten grotendeels gericht is op laesies in de witte hersenhelft, is de technologie minder gevoelig voor grijze stofstructuren, vanwege het lagere contrast van deze structuren”.
Bij patiënten met PPMS, (dat is de MS-variant, waarbij de ziekte een zeer progressief verloopt heeft, red.), zijn eerder al veranderingen waargenomen in de grijze stof (het gebied waar de neuronen zich bevinden).
Onder andere in de hippocampus, de amygdala en de thalamus, zijn eerder al afwijkingen gevonden bij post-mortem onderzoek van MS-patiënten. Schade aan deze gebieden veroorzaakt de cognitieve achteruitgang. Dergelijke veranderingen worden vaak niet opgemerkt bij de standaard MRI.
“Een van de belangrijkste beperkingen van een standaard MRI is, dat men de laesies of de veranderingen, die plaatsvinden in grijze materie pas laat ziet in het ziekteverloop”, zegt hoofdauteur Ted Rothstein, MD, van de afdeling Neurologie, George Washington University, Washington, DC, tegen Medscape Medical News.
Rothstein beschreef de resultaten voor 10 willekeurig geselecteerde patiënten met PPMS, die grijze beeldvorming ondergingen met een MRI-volumetrische meting. Hiervoor werd gebruik gemaakt van speciale MRI-software voor het meten van het hersenvolume. (NeuroQuant, CoreTechs Labs, San Diego, Californië).
De patiënten ondergingen ten minste twee MRI’s van de hersenen. Beeldvorming van structuren van grijze stof toonde aan dat voor 7 van de 10 patiënten het volume van de volledige hersenen lager was dan het vijfde percentiel voor de leeftijd van de patiënt, in vergelijking met normatieve gegevens.
Andere grijze stofstructuren waarin volumes in het minder dan het vijfde percentiel lagen, voor de leeftijd van de patiënt, waren de corticale grijze massa (10 patiënten), het voorhersenenparenchym (8), de thalamus (8) en de hippocampus (5). De volumes van de superieure laterale ventrikels en de onderste laterale ventrikels waren ofwel in of groter dan het 95e percentiel bij respectievelijk negen en zeven patiënten. Patiënten met de hoogste scores op de Expanded Disability Status Scale (EDSS) hadden de hoogste afwijkende percentages in de grijze stof structuren.
“De snelheid van hersenatrofie bij de meerderheid van onze patiënten overtrof ruimschoots de gerapporteerde bevindingen van 0,5% tot 1,49% per jaar voor PPMS,” meldt Rothstein. Bijvoorbeeld, een van de patiënten vertoonde een verlies van 20,61% van het hippocampusvolume in 38 maanden, vertelt hij.
De bevindingen “onthullen ongekende toename in de snelheid van weefselbeschadiging en van verlies in de cerebrale cortex en diepe grijze stofkernen die de meeste van onze PPMS-patiënten in de loop van de tijd hebben ervaren,” zei Rothstein.
“Artsen en neurologen hebben de neiging om aan te nemen dat een standaard MRI voldoende is om te evalueren of er nieuwe laesies zijn of dat DMT’s [disease modifying therapies] werken, terwijl er in feite nieuwe beeldvormingstechnologieën zijn die ons meer inzicht geven in wat er gebeurt,” volgens Rothstein.
De Clinico-Radiologische paradox
Belangrijk is dat in het onderzoek de gemeten klinische en cognitieve beperkingen van de patiënten sterker correleerden met het weefselverlies, dat werd waargenomen in de hersenschors en de diepe grijze stofkernen dan met de laesies in de witte stof. Rothstein onderstreept dat dergelijke bevindingen consistent zijn met het concept van de ‘klinisch-radiologische paradox’, met name beschreven in een artikel van de Nederlandse neuroradiologist Frederik Barkhof, MD, gepubliceerd in 2002: Current Opinion in Neurology
“Met de klinisch-radiologische paradox wordt bedoeld dat lijkt wat wordt gezien in standaard MRI onevenredig blijkt te zijn aan wat een patiënt klinisch heeft,” verklaart Rothstein. Een patiënt met MS kan bijvoorbeeld een exacerbatie hebben, waarvoor geen bewijs wordt gevonden in de witte stof of het ruggenmerg op een standaard MRI, omdat de laesie waarschijnlijk in de grijze stof voorkomt, zegt Rothstein.
“Patiënten kunnen een gebrek aan laesies hebben in de witte stof, die niet verklaren waarom ze klinisch zo achteruitgaan, omdat de schade zich in de grijze stof heeft afgespeelt. Maar ze worden niet gezien met conventionele MRI,” volgens hem.
Evenzo kunnen patiënten verschillende laesies in de witte stof hebben, maar niet veel symptomen hebben, omdat ze geen laesies in de grijze massa hebben, voegt Rothstein eraan toe. “Het vermogen om dergelijke veranderingen in de grijze massa in de loop van de tijd op te sporen en bij te houden, zou klinische implicaties kunnen hebben”, legt Rothstein uit.
“Laten we zeggen dat de patiënt bijvoorbeeld wordt behandeld met [het medicijn MS] fingolimod en geen nieuwe visuele of motorische klachten heeft, maar wel cognitieve klachten aangeeft, zoals vaak gebeurt. Dan kan volgens de huidige maatstaven de arts aannemen dat ze geen nieuwe laesies hebben, ondanks deze symptomen en hun EDSS is niet veranderd omdat ze niet met een stok lopen, “zegt hij.
“Als je dan toch de grijze stof onderzoekt, zie je dat de grijze materie in korte tijd veranderd is, van bijvoorbeeld het 70e percentiel naar het 30e percentiel. Dan heeft die patiënt niet langer de status van ‘geen bewijs van ziekteactiviteit’, wat het criterium was om de patiënt op dat bepaalde geneesmiddel te houden.
“Dus dit geeft je belangrijk, objectief bewijs dat de patiënt grijze massa verliest en het medicijn dat je gebruikt duidelijk niet beschermend is. Je kunt dan beslissen of ze misschien iets krachtigers nodig hebben.”
Beeldvorming bij het bepalen van de werkzaamheid van geneesmiddelen
Rothstein voert aan dat dergelijke testen moeten worden gebruikt bij het beoordelen van de werkzaamheid van therapeutische middelen.
“Geen van de medicijnfabrikanten gebruikt grijze-stofvolumes om de werkzaamheid van hun therapeutische middelen tijdens klinische onderzoeken te analyseren, en als gevolg daarvan krijg je slechts gedeeltelijke informatie,” zegt hij.
“Als het idee van behandeling geen nieuwe ziekteactiviteit is, moet [de beoordeling] niet alleen zijn of er nieuwe laesies zijn in de witte stof, maar ook of de patiënt verlies van grijze-stofvolumes ervaart in kritische structuren, die belangrijk zijn voor cognitie”, volgens Rothstein.
Klinische geneesmiddelenonderzoeken beschouwen EDSS over het algemeen als maatstaf voor het ziektestadium, maar dat schiet ook tekort bij het waarschuwen van artsen voor subjectieve symptomen, die belangrijk zijn bij het volgen van ziekteprogressie.
“Een patiënt kan ernstige vermoeidheid en cognitieve achteruitgang hebben waardoor het voor hen moeilijk wordt om zelfs maar te werken of te communiceren, maar pas wanneer ze met een stok lopen zal de EDSS-score aanzienlijk stijgen,” merkte hij op.
De meerkosten zijn beperkt.
Belangrijk is dat Rothstein opmerkte dat de opname van beeldvorming van grijze massa in zijn centrum slechts ongeveer 7 minuten toevoegt aan de tijd die de patiënt doorbrengt in de MRI-scanner, tegen een meerprijs van ongeveer $ 80. “Dus dit is een relatief goedkope maar belangrijke bijdrage aan ons begrip van het stadium van de ziekte,” zegt hij.
“Het is geen enorme extra kostenpost voor de zorgverzekeraar of een zware extra belasting de patiënt om de beoordeling [van de grijze stof] te doen,” volgens Rothstein.
Rothstein zegt dat de software die wordt gebruikt voor de volumetrische meting van grijze stof al sinds 2011 wordt gebruikt aan de afdeling neurologie van de George Washington University.
Hoewel ‘NeuroQuant’-software werd gebruikt voor de studie, zijn er verschillende vergelijkbare programma’s beschikbaar voor neurologen. De technologie is al goedgekeurd door de Amerikaanse Food and Drug Administration voor de beoordeling van grijze massa om de cognitieve achteruitgang bij patiënten met de ziekte van Alzheimer bij te houden.
“We weten dat cognitieve stoornissen voorkomen bij 70% tot 80% van de patiënten met MS, dus het lijkt voor de hand liggend om te suggereren om deze techniek voor hen te gebruiken?” besluit Rothstein.
Rothstein heeft geen relevante financiële belangenverstrengeling aangegeven.
Consortium van Multiple Sclerose
Voor het oorspronkelijke artikel: https://www.medscape.com/viewarticle/913769
